瓜蒌桂枝汤（万方之祖的桂枝汤）

瓜蒌桂枝汤(桂枝汤，万方始祖)

说起桂枝汤，人们往往首先想到的就是桂枝汤治疗的太阳中风证。可惜桂枝汤解表的功能只是它众多功能中的一个。桂枝汤更广泛、更重要的作用还没有得到应有的重视和研究。

论桂枝汤

《伤寒论》一直被中医誉为方剂之祖，桂枝汤是《伤寒论》的之一个方剂，所以可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药的辨证论治理论体系指导下应用的之一个方剂。

说起桂枝汤，人们往往首先想到的就是桂枝汤治疗的太阳中风之证，收录在方剂学《温心解表》的方中，特别是对于刚接触中医的人来说。可惜桂枝汤解表的功能只是它众多功能中的一个。桂枝汤更广泛、更重要的作用还没有得到应有的重视和研究。鉴于此，笔者以《伤寒论》和《金匮要略》为依据，谈仲景对桂枝汤的运用，希望有所启发。

之一，桂枝汤用于解表时，是解肌剂，不是发汗剂。

《伤寒论》中用桂枝汤解表证的有21篇(第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、30 2。要求“保暖一会儿”(适当盖衣服被子两小时左右)，以达到“全身出汗”的目的。如《金匮要略》中治疗痉挛的瓜蒌桂枝汤、治疗黄汗的桂枝汤等。，都有这样的要求。

桂枝汤在解表时之所以在用药方法上有这种特殊要求，是因为桂枝汤本来就不是发汗剂，而是解肌剂。肌肉放松不同于出汗。发汗是通过药物的力量向外发散、渗透、扩散，使皮毛、皮肤、灵魂之门得以开启和释放，用发汗来解决外邪，如麻黄汤。解肌就是调和表里营卫，解除肌肉脓肿，祛邪随汗。

肌肉放松和出汗有相同点也有不同点，不要混淆。这不仅是一个观念问题，还直接关系到如何正确理解和使用桂枝汤。桂枝汤以桂枝为君，大臣以苦酸牡丹为补，并辅以大枣，与麻黄汤以麻黄为君大相径庭。黄汤释皮毛，汗出无济于事；桂枝汤能调和营卫，舒筋活络。在李时珍的《本草纲目》中，“麻黄透皮毛，故专发汗祛寒邪。肺主皮毛，心移离肺。桂枝可达，故可解筋与风邪，脾主商，肺主生，愿取脾，辛取肺也”。李的马归观也是麻黄汤发汗、桂枝汤解肌的一个亮点。

医生怕以后学，有时把麻黄汤的发汗和桂枝汤的解肌混为一谈，尤其是《伤寒论》第十六条，说:“桂枝为解肌之药，应常知之，不可误之”。句子中的“这是解肌”一词，正是钟敬的劝诫。如果用桂枝汤这种解表剂解表，就要用麦片(即喝热粥)来“助药”，同时温补，才能把汗治好。这就是桂枝汤解表时要喝热粥的原因。

第二，桂枝汤可以调和营卫。

桂枝汤可以缓解肌肉，这是桂枝汤调节健康和camp功能的一种表现。然而，桂枝汤调节营卫的作用不仅表现在治疗太阳中风的营卫偏弱和卫卫偏强，而且表现在营卫不和的所有表证中。比如《伤寒论》第五十三条说:“某病若常自汗，则为荣和之事........................................................................................................................................这两种自汗证都不是太阳引起中风的外因，而是杂病引起的camp与健康的外在不协调而引起的自汗证。没有外邪，纯粹是营卫不和或者卫气不和引起的。桂枝汤是用来调理它的健康，荣卫和它会愈合。这种自汗综合征在临床上经常遇到，部分患者被现代医学诊断为“自主神经障碍”和“更年期综合征”。

营地与健康的不和谐不仅表现为自汗，还表现为荣誉与健康之旅的涩味引起的瘙痒或皮肤麻木。如《金匮要略·虚劳瘀阻证治》中，证明黄芪桂枝五物汤用于治疗营卫瘀阻、气虚血瘀证(故加黄芪)。仲景用黄芪补表气不足(这是仲景用黄芪的一个规律，从季芳黄芪汤、季芳茯苓汤可以看出)，用桂枝汤去甘草，重用生姜治魏莹之行的涩涩，使魏莹之行顺利和谐，病自愈。明桂枝汤具有良好的调和营卫功能，有利于临床实践。我用桂枝汤治疗了一些荨麻疹，四肢麻木，新生儿硬皮病，原因就是桂枝汤能调和营卫。

第三，桂枝汤能健脾和胃，补益阴阳，温中补虚。

桂枝汤在这些方面的作用往往被忽视，但这恰恰是本方更为广泛和重要的作用。必须指出的是，仲景在用桂枝汤治疗内证杂病时，并没有桂枝汤治疗表证时“啜热粥”和“温补”的特殊要求。

(一)和脾胃

《金匮要略·孕妇脉证治》之一条:“妇人脉平，阴脉弱，口渴不能食，不寒不热，孕名，桂枝汤主之。该证书应在法律颁布的第60天颁发”。这是仲景运用桂枝汤调理脾胃治疗妊娠恶阻的一例。我怕后人看到了会以为桂枝汤是解表证，所以我在文中写了“不冷不热，我怀孕了”这几个字，说明这个证不是表证，而是妊娠不好。桂枝汤用于调和脾胃，以治疗胎气引起的胃气不和而导致的“不能进食”。

(2)滋补气血

以桂枝汤、桂枝、白芍为主药。桂枝是补气的药，白芍是补血的药，一阳一阴。阴阳、气血两种药物等量配伍，可以补气血，补虚损。神农本草说桂枝:“主咳逆气，塞气咽喉，吐吸，利关节，补中益气”，意思是白芍“治邪气腹痛，除血阻，破坚散结，寒热疝气，止痛，利尿，补气”。本经说，桂枝和白芍都可以“补气”。《伤寒论》第六十二条说:“汗出后身痛，脉沉迟，桂枝加白芍、生姜各取人参一两，汤里加新药三两”，是一种气血阴阳两虚，身痛之证，既无表邪，也无表证(表证不一定是外邪所致)。仲景还对桂枝汤进行了改良，发现桂枝汤能补益气血。此方常用于治疗全身关节痛，无红肿，无寒热症状，但舌淡脉深的人(常被诊断为风湿性关节炎，也因血沉不快，抗O低而被诊断为神经症的人)。比如:

患者王某某，女，26岁，黑龙江人，某医院化验员。我主诉产后10多天全身肌肉关节酸痛，还看到全身皮肤出现红色湿疹。我院诊断为“类风湿性关节炎”，但“血沉”“抗O”均正常。服用西药失败，我们转向中医治疗。当时岳夏穿着一件袖口很紧的大棉袄，我知道他是出了一身汗出了阴风。发现舌淡脉弱，产后发病。因此，它被当作虚损和身体疼痛。加桂枝，芍药，生姜，人参一两，新煎剂三两，发汗止痛，症状都清楚了(他身上的红色湿疹是衣服厚，汗湿引起的)。

《金匮要略·脉证治血痹虚损》说:“夫失精，腹短头寒，头眩，脉极弱，脉迟，谓清谷，血死，失精。脉微紧，男失精，女多梦，桂枝古龙木石汤主”。所以在与泰国交流时，阴阳和气的不足以及阴阳的丧失是非常虚弱的。而仲景却白白放弃了人参、气、桂、地。他特意服用桂枝汤补充阴阳不足，加龙骨。牡蛎被潜阳吸收，使阴阳交泰。这充分证明桂枝汤确实具有补而不严、温而不燥、缓而不画的作用，适用于慢性虚劳、极度疲劳。

(三)温中补虚

桂枝汤中，桂枝与白芍同量，阴阳调和，加姜、枣、草和胃补虚，使全方更具温中补虚之效。《伤寒论》中桂枝汤有三禁:一是太阳伤寒的麻黄汤证不可用，二是湿热的“酒徒病”不可用；第三，已知有内热的人不可用。在这三禁中，尤其是后两禁，桂枝汤之所以禁，是因为一般不脱的桂枝汤是偏温偏补的。所以，以《伤寒论》中的伤寒为例，古人明确说:“桂枝吞，杨胜杀”，所以一定要观察它的意思。

从广义上讲，桂枝汤，如小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等，都是在桂枝汤的基础上发展而来，用于治疗虚劳，即取桂枝汤温中补虚的良好能量。比如《伤寒论》第351条:“若手足冰冷，脉细，当归四逆汤主”。证属血虚寒凝，药可视为桂枝汤(桂枝、白芍、炙甘草、大枣、当归、五倍子、阿莎丽)之变。唐文静在《金匮要略》第九篇《妇人杂病证治》中，也可视为桂枝汤的一个变种(桂枝、白芍、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、牡丹皮、麦冬、人参、山茱萸)。桂枝汤通过加入补气药物或补血药物，可以温中、补虚，增强气血基础。许仲科说:桂枝汤，外证而得，是舒筋护营；内在的证据是气和阴阳的转化。

在《伤寒论》和《金匮要略》两部书中，仲景以桂枝汤为加减方的约有26个。其中有桂枝麻黄汤、桂枝二麻黄汤、桂枝二月脉益汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤；补虚降气，有桂枝贾贵汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加舒淇牡蛎古龙九逆汤、桂枝加附子汤；调血治血，有桂枝加芍药汤、桂枝加唐璜、当归四逆汤、温经汤；调节阴杨琪和血，有辛甲汤、桂枝古龙木梨汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、黄芪桂枝五物汤；治气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

从这点来看，桂枝汤的方子让人印象深刻。体现了桂枝汤的运用，从外表看，但从内在看。这是一种罕见的药方。仲景加减，涉及证据广泛。但仍有规律可循:之一，桂枝汤加减的关键在于桂枝和白芍的变化；第二，除表证外，内证均以温、通、温治疗。在论述桂枝汤时，张南说:“此方立法，从脾胃入手，达到养生，一周。融表里，调阴阳，和气血，通经络”(伤寒之精)。如果能摆脱桂枝汤专治表症的印象，学仲景之法而不泥化其方，根据证广泛应用，必将有益于临床和科研，足以令人欣慰。